焦 晨 于长隆 敖英芳北京大学第三医院运动医学研究所(100083)摘 要自1973年至2002年间我所诊治单纯后交叉韧带断裂共54例,其中进行了关节内探查的有40例,急性伤9例(≤6周),慢性伤31例(>6周)。分别对这40例病例的关节软骨损伤发生率、损伤部位和损伤程度及半月板损伤的发生率、损伤部位及损伤类型进行了统计学研究,同时对前、后交叉韧带断裂之间和运动员与非运动员之间的继发关节内损伤进行了统计学比较,对创伤机制也进行了相应的研究。结果显示,后交叉韧带断裂最常见创伤机制为胫前伤(51.85%)。非运动员中摩托车伤最多见(23.53%)。伤后慢性期软骨损伤发生率明显高于急性期(P=0.031)。前、后交叉韧带断裂后急性期与慢性期之间及运动员与非运动员之间软骨损伤发生率无明显差异。后交叉韧带断裂后软骨损伤最易发生于髌股关节(P<0.01),其次为股骨内髁负重区,与前交叉韧带断裂更易发生于内、外髁相比,明显不同。非运动员软骨损伤程度要重于运动员(P=0.041)。后交叉韧带断裂后急慢性期半月板损伤发生率相近。慢性期外侧半月板损伤居多(P<0.01)。运动员更易发生半月板损伤(P<0.01)。后交叉韧带断裂后内外侧半月板损伤均少于前交叉韧带,慢性期尤甚(P<0.001)。后交叉韧带断裂后半月板损伤的部位以外侧前角为多,纵裂为多,但统计学上未提示显著性。除外侧前角外,内侧各部位及外侧其余部位损伤的发生率明显小于前交叉韧带断裂。半月板损伤与相应间室软骨损伤之间无明显相关性。这一结果表明后交叉韧带断裂的继发损伤以关节软骨损伤为主,半月板损伤相对较少。后向不稳及髌股关节压力增高是继发损伤的主要原因。明显后向不稳者若能早期重建后交叉韧带将有助于减少或避免继发骨关节病的发生。关键词:后交叉韧带 前交叉韧带 软骨 半月板 继发损伤Clinical Study on Intraarticular Injuries Associated With Isolated Posterior Cruciate Ligament RuptureJIAO Chen YU Changlong AO Yingfang The Third Hospital of Peking University, Institute of Sports Medicine (100083)AbstractFrom 1973 to 2002 fifty-four patients with isolated posterior cruciate ligament rupture were treated in our institute and forty had experienced exploration of knee joints. Nine of the forty patients had acute injuries (≤six weeks) and thirty-one had chronic injuries (>six weeks). We statistically analyzed the incidence, location and degree or type of articular cartilage and meniscus injury and found out the difference between ACL and PCL and between athletes and non-athletes. The traumatic mechanics was also studied. The result showed that most common traumatic mechanics of PCL rupture was pretibial trauma (51.85%). The motorcycle trauma was most common in non-athletes (23.53%). The incidence of cartilage injury was higher in chronic patients than in acute patients (P=0.031). The difference of incidence between acute and chronic patients of PCL and ACL rupture was not obvious. The same result also existed in athletes and non-athletes. The cartilage injury associated with PCL rupture more frequently occurred in the patellofemoral joint (P<0.01) and then in the weight bearing area of medial condyle. It apparently distinguished from the cartilage injury in association with ACL rupture that mostly occurred in the medial and lateral condyle. The degree of chondral injury was more serious in non-athletes than in athletes (P=0.041). Lateral meniscal injury occurred more than medial meniscus especially in chronic patients (P<0.01). It occurred more in athletes (P<0.01). Meniscal Injuries associated with PCL rupture were less than ACL rupture especially in chronic patients (P<0.001). Longitudinal tears of anterior horn of lateral meniscus were common but not statistically obvious. The incidence of injury in other parts of meniscus was lower in patients of PCL rupture than in patients of ACL rupture. There was no relationship between meniscus and cartilage injury in the same compartment. The result indicated that the intraarticular injuries associated with PCL rupture occurred mainly in cartilage and less in meniscus. Posterior instability and increase of contact pressure in patellofemoral joint and medial compartment were the main causes of injury. It is helpful to reduce or avoid the secondary osteoarthropathy of the knee that PCL could be reconstructed in early time for patients with remarkable posterior instability.Key word Posterior cruciate ligament Anterior cruciate ligament Cartilage Meniscus Secondary injury后交叉韧带是膝关节内主要的稳定结构之一,对于膝关节的稳定性和功能起着非常重要的作用。但长期以来对后交叉韧带的研究比前交叉韧带要少得多,使得人们对它的重要性认识不足。近年来随着研究的深入,发现后交叉韧带损伤的发生率并不低,损伤后可造成膝关节后向不稳,产生临床症状,而影响日常生活、工作及运动。由于关节不稳,可引起关节内组织的继发损伤,出现半月板撕裂及骨性关节炎,加重了临床症状,严重影响了膝关节的功能。目前,对后交叉韧带损伤的治疗还存在着争议,主要集中在是否需要手术治疗以及手术方式两个问题上。本项研究的目的正是通过研究后交叉韧带断裂的继发损伤情况来说明通过重建膝关节的稳定性才能减少或避免关节内继发损伤的发生,从而在真正意义上恢复膝关节的正常功能。1 材料与方法1973年至2002年间我所共诊治单纯后交叉韧带断裂的患者54例,其中40例患者进行了关节镜下或切开关节内探查,男性29例,女性11例,运动员11例,非运动员29例,年龄16~51岁,平均年龄29.1岁,伤后时间1天~9年。以伤后6周为限将病例分为急、慢性期,6周以内为急性期,6周以上为慢性期。本组研究中急性期为9例,伤后时间为1天~1月,慢性期为31例,伤后时间2月~9年。急性期患者疼痛、肿胀、活动受限等症状,部分患者有不稳症状,慢性期患者主要以不稳及疼痛症状为主,查体发现后抽屉试验和/或Lachman试验阳性,反轴移试验、后外抽屉试验及侧搬试验阴性,因而患者均诊断为单纯后交叉韧带断裂。部分患者有半月板损伤的临床表现。所有患者进行了手术探查或治疗,其中关节镜探查32例,切开探查8例,发现韧带实质部断裂有38例,下止点撕脱骨折有2例。手术治疗采用了多种方法,髌腱中1/3重建24例,髌腱中1/3动力性重建5例,髂胫束重建2例,股薄肌腱重建1例,股薄肌腱、腓肠肌内侧头重建1例,股薄肌腱、腓肠肌内侧头及髂胫束重建1例,下止点撕脱骨折切开复位钢丝或螺钉内固定2例,4例仅进行了关节内探查,未手术重建或缝合。我们对这40例患者的创伤机制、关节软骨和半月板损伤的总体情况、损伤部位、损伤程度及损伤类型进行了统计学研究,同时比较了后交叉韧带断裂与前交叉韧带断裂继发损伤之间的相同与不同之处,从而进一步了解后交叉韧带断裂后的转归,有助于选择更恰当的手段来治疗单纯后交叉韧带断裂。关节软骨损伤根据Shino等的镜下软骨损伤分度分为0~IV度:0度,正常;I度,表层纤维化改变或薄片状剥脱;II度,龟裂、纤维化不超过1/2软骨厚度;III度,纤维化、碎裂或退变超过1/2软骨厚度;IV度,侵及软骨下骨[[1]]。I、II度列为轻度损伤,III、IV度列为重度损伤。本研究分别对关节软骨损伤的发生率、部位、程度等进行了记录,同时对急性期与慢性期、运动员与非运动员、前交叉韧带断裂与后交叉韧带断裂之间软骨损伤情况加以比较。半月板损伤从总体发生率、内或外侧半月板损伤、损伤部位及撕裂类型等角度进行统计学研究。损伤部位分为前角、体部及后角。撕裂类型分为纵裂、水平裂、斜裂、放射状裂(横裂)、瓣状裂和复合裂六种。同样也对急性期与慢性期、运动员与非运动员、前交叉韧带断裂与后交叉韧带断裂之间半月板损伤情况进行了比较性研究。前交叉韧带断裂继发损伤的数据来源于我所以往的工作结果,共有419例,男性219例,女性200例,年龄14-53岁,平均年龄23.9岁,伤后时间1天~30年。急性期135例,慢性期284例,运动员227例,非运动员192例,分期与继发损伤的评价标准与本研究相同。 统计学方法为χ2检验及Fisher精确检验法。2 结果2.1 创伤机制单纯后交叉韧带的创伤机制中胫前伤为28例,占51.85%,其余依次为屈曲外翻伤(12.96%),屈曲内翻伤(9.26%),过伸伤(3.70%)和过屈伤(3.70%),有10例(18.52%)创伤机制不明。无论是在运动员还是非运动员中,胫前伤是最多见的创伤机制。运动员中,运动伤是主要创伤因素,在非运动员中,摩托车伤占23.53%,是最多见的创伤因素(图1)。2.2 关节软骨损伤后交叉韧带断裂后关节软骨损伤的总体发生率为55%,慢性期患者软骨损伤的发生率64.52%,明显高于急性期患者22.22%的发生率(P=0.031)。运动员较非运动员出现软骨损伤的几率小,但无统计学意义(P>0.1),而且运动员中急性伤较多,占45.45%,非运动员中急性伤仅占13.79%,因而软骨损伤发生率在运动员中较低。前交叉韧带断裂后关节软骨损伤的总体发生率为48.69%,由急性期的20.74%增至慢性期的61.97%。运动员软骨损伤亦较非运动员少见,但无统计学差异(P>0.1)。无论是急性期还是慢性期,运动员还是非运动员,前、后交叉韧带断裂后软骨损伤的发生率均无明显差异(P>0.1)(表1、表2)。表1 急、慢性期软骨损伤情况 急性期慢性期 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率软骨损伤2820.74%222.22%17661.97%2064.52%软骨正常10779.26%777.78%10838.03%1135.48%总例数135 9 284 31 表2 运动员与非运动员软骨损伤情况 运动员非运动员 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率软骨损伤9441.41%436.36%11057.29%1862.07%软骨正常13358.59%763.64%8242.71%1137.93%总例数227 11 192 29 软骨损伤以III~IV度为重度损伤,后交叉韧带断裂后重度损伤由急性期的11.11%上升至慢性期的19.35%,但无统计学差异。非运动员重度软骨损伤明显多于运动员(P=0.041)。在慢性期,重度软骨损伤较急性期有所增加,但尚无统计学显著性(P>0.1)。前交叉韧带断裂后重度软骨损伤急性期为8.15%,慢性期为20.77%。前后交叉韧带断裂之间重度软骨损伤的发生率无明显差别(P>0.1),而前交叉韧带断裂重度软骨损伤慢性期要明显高于急性期(P<0.05),运动员重度软骨损伤的发生率(14.10%)虽略小于非运动员(19.79%),但没有显著差异(P>0.1)(表3、表4)。表3 急、慢性期软骨损伤程度 急性期慢性期 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率无或轻度软骨损伤12491.85%888.89%22579.23%2580.65%重度软骨损伤118.15%111.11%5920.77%619.35%总例数135 9 284 31 表4 运动员与非运动员软骨损伤程度 运动员非运动员 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率无或轻度软骨损伤19585.90%11100.00%15480.21%2275.86%重度软骨损伤3214.10%00.00%3819.79%724.14%总例数227 11 192 29 后交叉韧带断裂后软骨损伤的部位在急性期和慢性期均多见于髌骨和股骨滑车,其次为股骨内髁负重区。髌股关节软骨损伤明显高于其它间室(P<0.01)。慢性期除平台软骨外,其它各部位软骨损伤均有不同程度的增加,也以髌股关节为著,但统计学未显示出显著性。与前交叉韧带断裂相比,后交叉韧带断裂后髌股关节软骨损伤率明显升高(P=0.001),主要表现在慢性期,急性期差别不明显。前交叉韧带断裂后急性期外髁软骨损伤多见(14.07%),慢性期内外髁软骨损伤率高(30.28%),慢性期内外髁软骨损伤率明显高于急性期(P<0.001)。在非运动员中后交叉韧带断裂后髌股关节软骨损伤发生率明显高于前交叉韧带断裂(P<0.01)(图2)(表5、表6)。表5 急、慢性期软骨损伤的部位 急性期慢性期 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率髌骨107.41%222.22%7225.35%1754.84%股骨滑车42.96%111.11%155.28%929.03%股骨内髁75.19%00.00%8630.28%619.35%股骨外髁1914.07%00.00%8630.28%412.90%胫骨平台32.22%111.11%2910.21%00.00%总例数135 9 284 31 表6 运动员与非运动员软骨损伤的部位 运动员非运动员 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率髌骨3214.10%436.36%5026.04%1551.72%股骨滑车93.96%00.00%105.21%1034.48%股骨内髁4318.94%19.09%5026.04%517.24%股骨外髁4921.59%00.00%5629.17%413.79%胫骨平台156.61%00.00%178.85%13.45%总例数227 11 192 29 2.3 半月板损伤后交叉韧带断裂后半月板损伤的总体发生率为27.5%,急性期(22.22%)和慢性期(29.03%)之间无明显差异(P>0.1)。运动员出现半月板损伤率为63.64%,多于非运动员的13.79%(P=0.004)。前交叉韧带断裂后急性期半月板损伤发生率为55.56%,慢性期为80.63%。与前交叉韧带断裂相比,后交叉韧带断裂急性期半月板损伤率与之差异不明显,但慢性期半月板损伤明显减少(P<0.001)。非运动员半月板损伤明显少于前交叉韧带断裂(76.56%)(P<0.001),运动员中差别不明显。后交叉韧带断裂后外侧半月板损伤率明显高于内侧半月板(P=0.009),主要表现在慢性期,多集中在前角,纵裂较多,但统计学无显著性(P>0.05)。内外侧半月板损伤均少于前交叉韧带断裂(P<0.05),也主要表现在慢性期的内侧半月板。前交叉韧带断裂后内侧半月板损伤较多,慢性期内侧半月板后角明显多于急性期(P<0.01)(图3)(表7~表11)。图3 前、后交叉韧带断裂继发半月板损伤情况表7 急、慢性期半月板损伤情况 急性期慢性期 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率内侧半月板损伤4231.11%0017360.92%13.23%外侧半月板损伤5238.52%222.22%12443.66%825.81%半月板损伤例数7555.56%222.22%22980.63%929.03%总例数135 9 284 31 表8 运动员与非运动员半月板损伤情况 运动员非运动员 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率半月板损伤15769.16%763.64%14776.56%413.79%半月板正常7030.84%436.36%4523.44%2586.21%总例数227 11 192 29 表9 半月板损伤部位 急性期慢性期 ACL发生率PCL发生率ACL发生率PCL发生率内侧半月板前角1410.40%00.00%6322.18%13.23%内侧半月板体部2921.50%00.00%13246.48%00.00%内侧半月板后角2317.00%00.00%10235.92%00.00%外侧半月板前角1511.10%111.11%3813.38%722.58%外侧半月板体部4432.60%00.00%9934.86%39.68%外侧半月板后角2317.00%00.00%5218.31%00.00%总例数135 9 284 31 表10 半月板损伤类型 纵裂复合裂横裂变性不详半月板损伤例数62111发生率15%5%2.50%2.50%2.50%后交叉韧带断裂继发半月板与软骨损伤之间均未发现有明显相关性(P>0.1)(表11)。表11 半月板与软骨损伤的关系 相应间室软骨损伤相应间室软骨正常总例数半月板损伤3811半月板正常52429总例数832403 讨论后交叉韧带断裂的创伤机制包括胫前伤、过伸伤、过屈伤和屈曲内外翻伤[[2]][[3]][[4]][[5]]。运动伤中最常见的创伤机制是过屈伤,它更易造成单纯后交叉韧带断裂,受伤时暴力直接作用于胫骨近端,使胫骨突然向后半脱位,胫骨平台后缘与髁间窝顶壁间发生撞击,可截断后交叉韧带。同时屈曲时前外侧束紧张,如超过极限也使后交叉韧带断裂[2]。意外创伤中最常见的是摩托车祸造成的胫前挡板伤,直接后向暴力使后交叉韧带断裂,如合并旋转则可引起膝关节其它结构损伤[4] [5]。本研究亦证实这四种创伤机制均可以引起后交叉韧带断裂。无论是运动伤还是意外伤,胫前伤在所有创伤机制中最多见,在意外伤中摩托车伤最常见,而过伸伤、过屈伤相对较少。后交叉韧带也有限制胫骨过度旋转的作用,因而旋转暴力也可引起单纯后交叉韧带断裂,但合并内或外侧结构损伤更为多见一些。后交叉韧带损伤并不常见,很多情况下急性伤后采用了保守治疗,因而关于后交叉韧带断裂后出现继发关节软骨损伤及骨关节病的文献报道不多[[6]] [[7]]。在本研究中软骨损伤的总体发生率为55%,与Hamada等统计的52%的发病率很接近,与其它报道的12~31%的发病率则不相同,可能因为我们对软骨损伤的评价标准更接近前者。软骨损伤在急性期和慢性期的损伤率是不同的,急性期为22.22%,明显少于慢性期的64.52%。可见二者的损伤原因有所不同。急性期软骨损伤主要是由造成后交叉韧带断裂的创伤直接引起的。前文已述,胫前伤是造成后交叉韧带断裂的最多见的创伤机制,这种暴力下,髌股关节可以直接受到冲击引发此间室的软骨撞击伤。其次,股骨内髁大而平,其最少突出的部位即负重区软骨是最脆弱的,后交叉韧带断裂时胫骨突然后移,易造成该部位软骨挫伤[[8]]。后交叉韧带明显较前交叉韧带粗大,若要使其断裂,所受暴力强度也就要更大,因而后交叉韧带断裂急性期软骨损伤的程度应该更重一些。很多情况下急性期合并骨挫伤,如胫前伤与过伸伤可致胫骨平台与股骨髁骨挫伤,此时软骨损伤因素已存在,但可能并无临床表现,随时间推移及关节不稳的出现逐渐发展,最终表现为慢性期的软骨退变,这也是慢性期软骨损伤明显增多的原因之一[7] [[9]]。发生后交叉韧带断裂后如不及时治疗,恢复膝关节的动力学稳定性,则会引起关节不稳,胫骨平台长期处于后向半脱位状态,使关节内各间室组织受力改变而形成继发损害。生物力学实验发现,当切除后交叉韧带后,膝关节在屈曲60°并给予股四头肌和腘绳肌负荷下,胫骨后移及外旋均明显增大,使髌股关节接触压增高[[10]],同时,切除后交叉韧带还将增加内侧间室的接触压[[11]] [[12]],导致这些区域的出现软骨损伤并进行性加重,这是慢性期软骨损伤增多的另一原因。在本研究中软骨损伤最多见的部位为髌股关节,其次为股骨内髁,这与上述研究的结果吻合。另一些研究也证实股骨内髁与髌股关节为后交叉韧带断裂后继发损伤的高发区,不同的是在这些研究中股骨内髁软骨损伤率和严重损伤发生率更高一些[6] [7] [[13]]。前交叉韧带断裂后软骨损伤的总体发生率与后交叉韧带断裂很接近,慢性期内髁软骨损伤明显增加,也与之相似,但前交叉韧带断裂后外髁软骨损伤更多见,而后交叉韧带断裂后髌股关节软骨损伤更多见。这与前交叉韧带断裂造成胫骨前向半脱位及内旋,股骨外髁与胫骨平台撞击引起外髁软骨损伤以及后交叉韧带断裂后髌股关节压力增高有关[[14]] [[15]]。急慢性期软骨损伤程度的变化不如前交叉韧带明显,可能与后交叉韧带断裂时软骨损伤程度更重一些有关,也可能是后交叉韧带断裂样本量相对较少的缘故。运动员与非运动员之间软骨损伤发生率的差异尽管没有统计学的显著性,但从数值上看似乎运动员少于非运动员。然而,在运动员中急性期患者占45.45%,多于非运动员中的13.79%,而根据统计结果,急性期软骨损伤发生率要明显少于慢性期,因此去除该影响因素后,二者的差距会减少。运动员与非运动员之间关节软骨损伤的多发区域没有明显的差异,但运动员无一例出现重度软骨损伤,而在非运动员中的发生率为24.14%,明显高于运动员。这一现象应该从代偿机制方面予以解释。后交叉韧带断裂后膝关节周围肌肉组织构成的动态稳定装置成为主要的代偿机制,肌肉力量的提高及本体感觉的增强对于膝关节的稳定性有着重要的作用,及早发现和积极的康复往往可以使关节的功能恢复到更满意的状态,尽量减少继发损伤的出现,减慢其发展进程[13] [[16]]。运动员本身的肌肉力量较非运动员强大,本体反射及自我保护意识较强,医务监督又可以早期发现和治疗损伤,伤后更有良好的康复训练,因此在后交叉韧带断裂同时合并损伤的发生率会比普通人群低一些,且伤后因膝关节的动力学稳定性改变而造成的损害也会减少,也就不难解释为什么运动员后交叉韧带断裂后继发软骨损伤的发生率稍低,而且损伤程度明显轻于非运动员,从中也可以发现,即使是从事日常生活也不可避免地出现继发损伤。由此可见,后交叉韧带断裂后早期正确诊断、治疗和康复是获得更好预后的关键。这一点也同样体现在前交叉韧带断裂的患者中。后交叉韧带断裂合并半月板损伤的总体发生率为27.5%,明显低于前交叉韧带断裂的72.55%(P<0.001),这种差别在急性期并不明显,主要表现在慢性期,这说明因关节动力学改变造成的半月板继发损伤后交叉韧带断裂明显少于前交叉韧带。后交叉韧带主要作用是限制胫骨后移,仅有少量防止胫骨过度外旋的作用,而前交叉韧带对防止胫骨过度旋转亦有重要作用,因而后交叉韧带断裂后造成的旋转不稳明显小于前交叉韧带断裂,旋转不稳又是造成半月板继发损伤的重要因素,也就不可避免地出现前交叉韧带断裂后慢性期半月板损伤明显多于后交叉韧带断裂的现象了。运动员在后交叉韧带断裂后经过康复仍将继续参加剧烈的体育运动,在膝关节处于相对不稳而又过度负荷的状态下容易引起半月板损伤,而非运动员往往在伤后长期减少活动,从而形成了运动员半月板损伤率明显高于非运动员的状况。从研究中发现,后交叉韧带断裂后半月板损伤的部位几乎都集中在外侧半月板前角,以纵裂居多,与以往研究结果相同[6] [7] [8]。由于后交叉韧带止于胫骨平台后缘中线偏外侧,韧带断裂后引起胫骨后向及轻度后外向半脱位,导致外侧半月板前角被股骨外髁牵拉、捻挫,发生纵裂[8]。另外,外侧半月板较内侧半月板活动度大,外侧半月板前角的弹性模数最小,均说明该部位更易受到损伤[[17]]。在急性后向半脱位及慢性后向不稳中胫骨外侧平台后部处于股骨外髁后方,也就是说外侧半月板后角位于外侧负重区以外,在急、慢性期都不易发生损伤。但在这种动力学关系改变的状态下,外侧半月板前角被股骨外髁和胫骨平台挤压并向前牵拉,容易造成体部的放射状裂(横裂)[7]。在本研究中也发现3例患者外侧半月板体部有横裂或复合裂,发生率仅次于前角纵裂,无一例出现后角损伤。前交叉韧带断裂与此相反,它造成的是前向半脱位及不稳,因此,在急性期更多损伤外侧半月板,在慢性期内侧半月板后角及体部损伤更多见。Fowler等报道急性后交叉韧带损伤的患者中软骨损伤发生最多的间室也是半月板损伤最多的部位,提示软骨损伤与半月板损伤有一定相关性[2]。而其他研究并未发现这种关系存在[7]。本研究亦未发现半月板损伤与关节软骨损伤之间有相关性。这就说明关节软骨及半月板损伤的发生主要是由于后交叉韧带断裂后膝关节动力学稳定性下降,关节长期处于半脱位状态及关节错动,引起软骨及半月板磨损所致。如果恢复关节的正常稳定性,将有助于减少这种损伤的出现。长期以来,单纯后交叉韧带断裂的主要治疗手段是保守治疗,虽然功能上损失不多,主观评价尚可,但从客观检查来看,膝关节仍存在较大程度的松弛,并不理想。很多研究发现后交叉韧带断裂后关节退变进行性发展,类及以内侧为主的多个间室[8] [[18]]。如果在伤后及时进行医疗干预,恢复膝关节的动力学稳定性,则有可能避免后向不稳带来的继发损害。本研究也发现单纯后交叉韧带断裂后软骨损伤在慢性期明显增加,损伤程度也有所加重,以髌股关节与内侧间室为主,有不少患者因关节不稳及疼痛要求手术治疗。可见如果早期重建后交叉韧带很可能减少或避免这种情况的出现。然而,目前的手术方法为缝合及重建两种。除少量止点撕脱采用止点缝合重建有较好的疗效外,多数患者缝合效果不佳,已少有人用。重建是最常用的手段,采用的移植物及重建方法多种多样,但术后疗效各异[3] [[19]] [[20]]。目前没有一种方法可以达到完全恢复膝关节动力学特性的目的。既然不进行手术干预,膝关节不稳及继发骨关节病的问题不能解决,那么应更倾向于手术治疗。至于采用何种方法最终能够达到重建关节稳定性的问题,就需要更多的学者和长期的研究、探索来解决。本研究是一个回顾性临床研究,由于单纯后交叉韧带断裂的发病率较低,病例数量不多,使研究的样本量受到限制,对研究结果有一定影响。另外,手术重建后交叉韧带后远期骨关节病发生率的相关报道极少,本研究因术后随访时间较短也未进行统计,因而对于重建手术是否能够减少继发损伤的出现尚无法做出判断。以后我们将在上述方面进一步进行资料积累和研究,以期获得更加完善的结果。4 结论 本研究对后交叉韧带断裂继发关节内损伤进行了观察,并在运动员与非运动员、前后交叉韧带断裂之间进行了比较,发现继发软骨损伤随时间推移明显增加,损伤程度也有所加重,与前交叉韧带断裂相似。损伤部位以髌股关节及股骨内髁负重区为主,不同于前交叉韧带断裂后以内外髁软骨损伤居多。半月板损伤变化不及前交叉韧带断裂明显,后交叉韧带断裂继发外侧半月板前角纵裂最多,而前交叉韧带断裂后急性期外侧结构损伤较多,慢性期以内侧结构损伤增加最明显。二者半月板损伤与软骨损伤均无明显相关性,说明继发损伤主要是由于膝关节稳定性改变造成的。无论是后交叉韧带抑或前交叉韧带,重建关节动力学特性应该更有利于减少或阻止继发损伤的出现。5 参考文献[1] Shino K, et al: Deterioration of patellofemoral articular surfaces after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 21: 201-211[2] Fowler PJ, et al: Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes. Am J Sports Med 1987; 15: 553-557[3] Clancy WGJ, et al: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament: report of a new procedure. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: 310-322[4] Lee HG: Avulsion fracture of the tibial attachments of the cruciate ligaments. J Bone Joint Surg Am 1937; 19: 460-468[5] Abbot LC, et al: Injuries to the ligaments of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1944; 26: 503-521[6] Geissler WB, et al: Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 1993; 21(6): 846-849[7] Hamada M, et al: Chondral injury associated with acute isolated posterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 2000; 16(1): 59-63[8] Shino K, et al: Conservative treatment of isolated injuries to the posterior cruciate ligament in athletes. J Bone Joint Surg Br 1995; 77(6): 895-900[9] Fanelli GC, et al: Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament / posterior lateral complex reconstruction. Arthroscopy 1996; 12: 521-530[10] Li G, et al: Biomechanical consequences of PCL deficiency in the knee under simulated muscle loads: an in vitro experimental study. J Orthop Res 2002; 20(4): 887-892[11] Skyhar MJ, et al: The effects of sectioning of the posterior cruciate and the posterolateral complex on the articular contact pressure within the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 694-699[12] MacDonald P, et al: A biomechanical analysis of joint contact forces in the posterior cruciate deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 3: 252-255[13] Parolie JM, et al: Long-term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med 1986; 14: 35-38[14] Skyhar MJ, et al: The effects of sectioning of the posterior cruciate and the posterolateral complex on the articular contact pressure within the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 694-699[15] Spindler KP, et al: Prospective study of osseous, articular and meniscal lesions in recent anterior cruciate ligament tears by magnetic imaging and arthroscopy. Am J Sports Med 1993; 21(4): 551-557[16] Inoue M, et al: Compensatory muscle activity in the posterior cruciate ligament- deficiency knee during isokinetic knee motion. Am J Sports Med 1998; 26(5): 710-714[17] Fithian DC, et al: Material properties and structure-function relationships in the menisci. Clin Orthop 1990; 252: 19-31[18] Keller PM, et al: Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 1993; 21(1): 132-136[19] Shino K, et al: Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon: one-incision technique with Endobutton.[20] Clancy WG, et al: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in rhesus monkeys. J Bone Joint Surg Am 1981; 64: 1270-1284
随着2008北京奥运会的临近,运动创伤及其诊治逐渐为众人所关注。在奥运即将到来之际,介绍运动创伤的相关知识、了解其诊治的情况是比不可少的。在所有运动创伤疾病中发生率最高的踝关节扭伤,约占所有运动创伤的16%以上,每天约一万人中就有一例踝关节扭伤。如此算来,英国每天有5000例患者,美国有27000例患者,中国则会有约130000患者。可见增加对足踝关节运动损伤的认识和重视是非常重要的。以下就足踝常见损伤分别叙述。一.踝关节扭伤前面已经提到,踝关节扭伤是最常见的运动损伤疾病,扭伤后可以发生很多种伤情,包括韧带损伤或断裂、骨折脱位,关节软骨损伤、肌腱损伤或断裂等。通常我们所说的扭伤是指韧带损伤或断裂,其中以踝关节外侧韧带损伤为主,内侧韧带损伤较少见。踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带,防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤,距腓前韧带最先断裂;如果暴力持续,跟腓韧带随后断裂。距腓后韧带很少发生断裂。扭伤后外侧肿胀、疼痛,严重时有瘀血,伴活动受限,甚至不能负重行走。检查可以发现外侧压痛,踝向内翻转时疼痛。医生常做两个特殊检查:前抽屉试验阳性提示距腓前韧带完全断裂;内翻侧搬试验提示距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。X线检查,尤其是应力位片对判断外侧副韧带损伤有意义。核磁共振(MRI)可较清晰地显示踝关节外侧韧带,对诊断有重要意义。踝关节内侧韧带,又称三角韧带,比较强大,除非较大暴力一般不易损伤,诊断方法和外侧韧带损伤类似,区别在于损伤动作和检查动作都是踝关节向外翻转,足向外旋转。踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则,即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3~4周后开始功能康复。根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。如果踝关节明显不稳定,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时需手术治疗。手术将撕裂的韧带缝合,如果韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。踝内侧韧带(三角韧带)断裂二.踝关节骨折踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见,运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生,治疗时需要考虑韧带损伤的情况。有三种情况可能造成踝关节骨折:①踝关节向外侧旋转加翻转伤,这种伤主要造成内外踝的骨折,同时可以出现下胫腓关节分离;②踝关节向内侧翻转加旋转伤,产生楔子作用。可发生内踝骨折,暴力过大则同时发生外踝骨折、下胫腓分离和远端胫骨后髁骨折。③距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折,原因是足跟受到外力冲击时,距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部的骨折,有时伴距骨脱位。如果在运动场地经检查后怀疑骨折,应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部,然后用夹板或支具临时固定,转送医院进行正规治疗。 由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能,因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于没有移位的骨折或手法整复后保持稳定的骨折,石膏固定4~6周。手术治疗用于难以手法整复和复位后不稳定的骨折,需切开复位,用钢板和螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定,然后使用钢板或螺钉等内固定物。三.足球踝足球踝的医学名称为踝关节骨性关节病,又被称为运动员踝、踝关节撞击性骨疣。多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员以及舞蹈演员,可严重影响正常训练和比赛,影响运动成绩的提高。足球踝的主要特点是关节软骨损伤、骨赘形成和慢性滑膜炎。发病原因为:①踝关节反复微小的创伤形成反复撞击,导致骨赘形成、继发骨折或关节游离体;②踝关节韧带损伤导致的关节不稳定,增加了关节软骨的受力,造成软骨损伤,引起关节软骨的退变;③严重的外伤如骨折或脱位直接造成软骨损伤和创伤性骨性关节炎。足球踝的主要表现为与运动有关的踝关节肿胀、疼痛。最常见的症状是是跑跳痛和全蹲痛。检查可以发现踝关节肿胀、压痛、活动受限。X线和MRI可以较清楚地显示骨赘和软骨损伤的部位、程度。足球踝早期,许多运动员仍可进行正常训练,骨赘较大者也不一定引起症状,因此保守治疗还是很重要的。治疗时首先应该改进训练消除病因,严格控制引起踝关节疼痛的动作。例如,体操运动员应控制高下法的数量,足球和滑雪运动员应暂停专项训练。对于症状较轻的病例,不需要完全停止训练,减少踝部损伤动作、使用绷带或粘膏支持带增加踝关节的稳定性即可。症状较重时可进行理疗、按摩或痛点封闭。保守治疗超过3个月无效,关节内有游离体影响活动或有“卡”的表现,应进行手术治疗,切除增生的骨赘,处理软骨损伤,促进修复。晚期严重的病变则需切开手术,包括踝关节融合术、人工关节置换术等。足球踝的预防包括加强足踝部的肌肉力量练习,以保持踝关节的稳定性;严格控制体操、滑雪和舞蹈训练的次数,并定期检查;训练时用绷带或粘膏支持带加强踝关节的稳定性。四.肌腱断裂足踝部的肌腱很多,共同维持足踝的运动功能,其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱。跟腱断裂造成的功能障碍最严重,因此以跟腱断裂为例,讨论肌腱断裂的相关问题。跟腱是人体最强大的肌腱之一,能承受很大的张力,除有个别疾病外,在日常生活中很少发生断裂,但是学生、运动员及演员中却非罕见。近年来由于体育运动及群众性文艺活动的广泛开展,跟腱断裂的发生有增多的趋势,其中以体操运动员及武打演员更为多见。跟腱断裂的原因包括直接外力如锐器割伤、撞击与间接外力如空翻等跟腱异常受力。间接外力而发生的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关。运动员跟腱断裂则与足过度背伸(勾脚)发力造成跟腱受力异常增加有关。直接外伤所引起的跟腱断裂皮肤往往裂开出血,伤口内有时可见跟腱组织。如果不仔细检查容易疏漏。间接外力所引起的跟腱断裂在受伤时顿觉跟腱部疼痛,有被踢或棒击感,可听到“啪”的响声,随即足踝动作失灵,不能站立或行走,出现疼痛、麻木、发胀感。检查可见跟腱外形消失下陷,压痛敏锐,特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性。通过检查大部分跟腱断裂都能明确诊断,如果有疑问,可通过超身波或核磁共振检查来帮助明确。跟腱断裂有一些石膏固定治疗的病例收到良好的效果。但对于运动员、演员、运动量大年轻人和重体力劳动者来讲,除非在无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下,可采取非手术治疗法,否则以手术为宜。手术修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。腱瓣加固能增加跟腱的强度,减少再断的可能。手术后需长腿石膏固定(从大腿根部至足尖),3周后改为短腿石膏固定(膝以下),4周后每日在床上去石膏练习踝的主动屈伸活动,6周后穿高跟鞋下地走路,并逐渐将后跟减低,同时,用各种体疗器械练习踝的屈伸活动,约在术后3个月可练习跑步,6个月后才可以恢复伤前运动水平。跟腱部分断裂多数病例均有一次急性拉伤史。但个别病例无急性病史,以致诊断错误。多数病例都在完成强度较大的运动动作时疼痛。足踝损伤有很多,以上只是介绍了最常见的几种运动损伤的相关知识,奥运会即将开幕,让我们在为奥运健儿加油助威的同时,也祝福他(她)们多出成绩,少些伤病。
(一)概述肩关节损伤发病率较高,在全身各大关节中仅次于膝关节。目前,多数疾病的手术治疗都可以在关节镜下完成。手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史,手术方式历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和全关节镜下修复三个阶段。近20年来,随着关节镜器械和固定器材的发展以及关节镜下手术技术的不断完善,镜下手术取得了很好的效果。近十余年来,关节镜下脱位矫正术逐渐发展,开展了盂唇撕裂的关节镜下缝合术,只要严格掌握手术适应症,并具备熟练的关节镜技巧,关节镜治疗脱位的复发率控制在5%左右。其它疾患的关节镜治疗方法也逐渐开展和成熟起来。(二)适应症应用肩关节镜治疗的肩关节疾患包括肩袖撕裂、盂唇损伤、肩峰下撞击综合征、游离体、滑膜炎、冻结肩(肩关节粘连)、肩关节不稳、肱二头肌腱炎、感染和肩锁关节炎等(三)禁忌症肩关节周围皮肤有感染灶、关节严重狭窄、血源性感染以及全身状况不能接受手术均为禁忌症。(四)手术过程及康复肩关节镜手术通常采用全身麻醉,首先做后方切口,置入关节镜探查,前方另做切口,伸入器械进行操作,有时需要另附加外侧切口以方便操作或对特殊位置的组织进行处理。肩袖撕裂及盂唇损伤均用特殊器械缝合,必要时使用锚钉将肩袖或盂唇缝于骨面上。游离体用夹钳去除,滑膜炎用刨刀切除,肩峰下撞击综合征则切除滑囊同时用打磨头清除产生撞击的骨组织。冻结肩术中还需人工推拿。因手术创伤较小,术后用三角巾保护患肢即可,特殊情况下需用外展支架来固定肩关节。(五)并发症手术可能损伤神经、软骨、肩袖和肩盂骨质,发生率很低。罕见情况下可能发生肩峰或锁骨骨折。术后感染和关节肿胀积血偶有发生。只要术前仔细评估,术中谨慎操作,可以减少并发症的发生。(六)术后康复根据损伤程度和手术的创伤大小将采用不同进度的康复训练。康复练习的目的是在保证修复组织良好愈合的前提下尽快获得正常的关节功能。练习内容主要是屈伸、旋转功能和肌肉力量。麻醉恢复后即开始握力和屈伸腕肘的练习,术后第一天开始肌肉收缩训练,术后3~5天开始屈伸练习。旋转功能练习根据不同病情开始的时间不一,由手术医生和康复医师讨论决定。最终在医生指导下再逐渐恢复正常活动和体育运动。
(一)概述髋关节镜首先在1931由 Burman应用于临床,但比起其他关节如膝关节、肩关节,髋关节镜的发展比较缓慢,主要是由于髋关节解剖深在,周围有较厚的组织,关节不易扩张,且周围有很多重要的神经如坐骨神经、股外侧皮神经,使得入口的选择有一定的风险。髋关节镜技术不像其他关节镜的是逐步由切开手术发展而来,因为髋关节的切开手术往往涉及一些较重的疾患,而目前很多髋关节镜治疗的疾病往往以前没有得到足够重视。最近几年,髋关节镜得到了较快的发展,这主要得益于诊断水平的提高,尤其是影像学诊断方面,同时很多相应的镜下器械的发展,比如工作套管的引入,可弯曲的内窥镜的使用等等,使得手术变得易行,并且取得了很好的疗效。(二)适应症常见的可以通过髋关节镜解决的损伤疾患包括:髋臼唇撕裂,髂股韧带缺失的关节不稳,髋臼撞击综合症,关节软骨损伤,股骨头韧带损伤,髋关节弹响等;其他一些疾患如股骨头坏死,滑膜软骨瘤病,滑膜炎,痛风,创伤后的关节游离体,关节异物,感染,,一些髋关节粘连,还有一部分轻度到中度的骨关节炎,股骨头股骺滑脱,Legg-Calvé-Perthes病等也可以通过髋关节镜处理。(三)禁忌症 绝对禁忌症有关节粘连或强直、手术区域表皮有感染病灶。相对禁忌症为严重股骨头缺血坏死、严重骨性关节炎和髋关节先天脱位。其它同膝关节镜。(四)手术过程手术时采用平卧或外侧卧位。往往需要下肢牵引,通常认为两小时以内的牵引比较安全,不会造成神经的损伤。也有人不用牵引进行手术,通过活动关节来观察关节各个部位,也取得了比较满意的效果。手术过程包括首先用导针导入关节,注入水扩张关节,做前外、前方和后外侧切口,建立入路,操作常常需要在X线透视辅助下进行,通过入路置入关节镜和镜下器械进行手术操作。基本上关节镜可以观察到几乎全部的髋关节范围。(五)并发症髋关节镜并发症的发生率约为1.4%-5.5%,如神经和血管损伤、暂时性的神经损伤、关节软骨损伤、器械断裂、液体溢入盆腔或腹腔、足、阴囊、会阴损伤、感染、股骨头的坏死等,总体发生率很低,大多数的并发症是由于牵引不当和注水引起。因此,手术过程中只要妥善放置和保护与牵引装置接触的身体部位,并发症的发生是可以减少到最低的。可以说髋关节镜是一种安全、微创、有效的治疗方法,特别是在运动创伤中有助于运动员提高成绩和重返赛场,由于髋关节解剖上的特殊,固其微创利于康复的优势是别的方法无法取代的。
焦晨 郭秦炜 胡跃林北京大学运动医学研究所,北京大学第三医院一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一,每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来,每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生,中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7~10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤,4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤,其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁,通常为15~19岁,年轻运动员中发生率为10%~30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异,详见表1。表1. 各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳,外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%,以距骨软骨损伤为主,多数位于距骨内侧关节面,但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加,内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一,其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖(一)内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带,由前至后呈扇形稳定踝关节内侧,是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层,深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面,包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。(二)外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成,由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1.距腓前韧带 起自外踝前缘,向前下斜行止于距骨颈外侧面,厚2~2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行,与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2.跟腓韧带 起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外侧面,位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3.距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝,水平向后止于距骨后外侧突,是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。(一)外侧副韧带急性损伤1.损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂;如果损伤暴力持续,跟腓韧带随后断裂;距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2.损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分,又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部,所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时,关节腔与腓骨肌腱鞘相通,按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起,此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;韧带完全断裂为III度损伤,同时合并明显的不稳定。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。(2)体征:①压痛:压痛点主要在踝关节外侧,即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷,即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带;趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节;第5跖骨底为腓骨短肌的止点,找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后,韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验:重复损伤动作,将足被动旋后,外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛,提示副舟骨损伤,或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验:目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端,一手握住足跟,使距骨向前错动。两侧对比,如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂,跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验:将踝关节被动内翻,如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3.合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤,包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4.辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。(1)X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤,应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角较对侧大于5度,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离,正常踝关节距骨前移距离不超过3mm,如果距骨前移距离大于3mm,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现,这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。(2)关节造影或腱鞘造影:用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时,注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘;反之,如果将造影剂注入腱鞘,跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查,而且假阳性率和假阴性率较高,所以不需要常规进行。(3)MRI: 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号,而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰,表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5.鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6.治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。(1)保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息(患肢制动)和抬高患肢;疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动,逐渐负重行走,并进行肌力练习;疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动,例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。(2)手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时,保守治疗约58%的患者疗效满意,而手术治疗满意率可达89%。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起;当韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时,应进行关节镜探查,取出关节游离体。术后石膏固定3周,早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。(二)内侧副韧带(三角韧带)急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5%,通常和其它损伤同时存在。1.损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2.损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见,通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折,下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。(2)体征①压痛:内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验:重复损伤动作,将足被动旋前,内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验:检查方法同外侧副韧带断裂,区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作(图8)。(3)辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移,如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm,可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角大于10度,可诊断韧带断裂。②关节造影:三角韧带完全断裂时,踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查,不需要常规进行。③MRI:踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分,而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形,由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。(4)鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。4.治疗 (1)保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见,通常损伤较轻,仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时,如果闭合复位后踝穴恢复正常,并且无弹性抵抗,可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周,此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查,确保下胫腓联合无分离。(2)手术治疗 如果合并下胫腓分离,闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起,如果有症状,首先应该保守治疗。(一)踝关节外侧慢性不稳1.病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复内翻或旋后扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征 ①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节松弛、活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时,X线可见增生骨赘。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。(4)鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3.治疗(1)保守治疗 主要是进行肌力练习,例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗,术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周,然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种,可分为3大类。①韧带短缩:例如改良Brostrm法,在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带,然后重叠短缩缝合,并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位:例如Karlsson法,暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点,将韧带附着点连同骨膜切下,向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣,在韧带原止点的后侧和近侧钻孔,将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带:可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法[8]。(二)踝关节内侧慢性不稳1.病因 由三角韧带陈旧损伤引起,较少见。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复外翻扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征 ①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。 ②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:常规X线检查多正常,内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度,即可诊断踝内侧不稳定。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。(4)鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见,Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中,只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。3.治疗 (1)保守治疗 以肌力练习为主,包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开,再将其重叠缝合,达到紧缩韧带的目的,方法简单,效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。参考文献[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 1995;23:564–570[2] Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J et al. Inversion lateral ankle trauma: differential diagnosis, review of the literature, and prospective study. J Foot Surg 1987;26:95–135[3] Lanzetta A. Le lesioni capsulo-legamentose della caviglia nella traumatologia sportiva.Masson, Milano, 1991[4] Hintermann B, Boss A, Schfer D. Arthroscopic Findings in Patients with Chronic Ankle Instability. Am. J. Sports Med 2002; 30; 402[5] 曲绵域,于长隆主编.实用运动医学.第4版.北京:北京大学医学出版社,2003,860-901[6] S.Terry Canale主编.Campbell’s Operative Orthopaedics.第9版.Harcourt Publishers Limited,1998,1079-1112,2042-2066[7] Wes Jackson,William McGarvey.Update on the Treatment of Chronic Ankle Instability and Syndesmotic Injuries.Current Opinion in Orthopaedics,2006,17:97-102[8] Masato Takao,Kazunori Oae,Yuji Uchio,et al.Anatomical Reconstruction of the Lateral ligaments of the Ankle with a Gracilis Autograft.Am J Sports Med,2005,33(6):814-823
焦晨 胡跃林(北京大学第三医院运动医学研究所,北京100083) 【目的】总结踝关节软组织撞击综合征(ASTIS)的临床和病理特点以及关节镜手术治疗的效果。【方法】 2000年11月~2005年4月,收治ASTIS21例,伤后13.6±9.9月接受关节镜手术,镜下切除撞击组织,并进行病理检查。术后平均随访34.3(7~60)月,采用AOFAS(美国足踝外科协会)后足—踝评分法评定手术效果。【结果】 20例发生于踝关节扭伤后,以内翻伤居多(76.2%,16/21);1例继发于骨性关节炎。单纯前外撞击9例(42.9%),单纯内侧撞击2例(9.5%),外侧和前外侧撞击合并存在1例(4.8%),内侧和前外撞击同时存在9例(42.9%)。关节镜下显示20例存在滑膜组织撞击,其次为下胫腓前韧带远侧束5例、纤维瘢痕组织4例、距腓前韧带组织3例和半月板样组织3例。16例合并关节软骨损伤。AOFAS 主客观评分术后较术前均明显提高(总体评分术前67±9.7分,术后94±6.4分,t=-7.205,P<0.0001;主观评分术前20.7±6.6分,术后35.7±4.9分,t=-5.003,P<0.001)。【结论】 踝关节软组织撞击综合征多继发于踝关节创伤。发生部位以踝关节前外侧更多见。撞击组织为滑膜、韧带、瘢痕组织及半月板样组织。关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征效果满意。【关键词】踝关节 软组织撞击综合征 关节镜 半月板样组织Arthroscopic Treatment of Ankle Soft Tissue Impingement SyndromeJIAO Chen HU YuelinThe Institute of Sports Medicine, The Third Hospital of Peking University (100083)[Objective] To study the clinical characteristics and to assess the efficacy of arthroscopy in treatment of ankle soft tissue impingement syndrome (ASTIS) in follow-up.[Material and Method] From November, 2000 to April, 2005 21 patients with ASTIS were treated with arthroscopy to remove the impingement soft tissues 13.6±9.9 months after injury and the efficacy of arthroscopy was statistically assessed with AOFAS scoring system .[Result] Twenty of twenty one patients had history of ankle sprain which most were inversion injury. Anterolateral impingement occurred in nine patients. Anteromedial impingement occurred in two. Lateral and anterolateral impingement simultaneously existed in one patient. Both medial and anterolateral impingement occurred in nine patients. Synovium was the most common impingement tissue followed by distal fascicle of anterior tibiofibular ligament, fibrous scar, anterior talofibular ligament and meniscoid tissue. Sixteen patients had impingement syndrome combined with cartilage injury. AOFAS subjective and total score significantly improved postoperatively.[Conclusion] Ankle soft tissue impingement syndrome often occurs after sprain in which most are inversion injury. It occurs more in anterolateral side of ankle. Impingement tissues were synovium, distal fascicle of anterior tibiofibular ligament, fibrous scar, anterior talofibular ligament or meniscoid tissue. The result of arthroscopy in treatment of ankle soft tissue impingement syndrome is satisfactory.[Key word] Ankle soft tissue Impingement Arthroscopy Meniscoid tissue 踝关节软组织撞击综合征是踝关节内软组织嵌入、摩擦引起关节疼痛、肿胀、交锁和活动受限等症状的疾患。它可是关节力线改变的原因,也可以因关节力线改变而发生本病【1】。通常本病与踝关节创伤有关,也可以由关节滑膜疾患引起。核磁共振检查是术前诊断本病的主要影像学依据,关节镜下撞击组织切除是主要治疗措施。我们回顾分析2000年11月~2005年4月收治的21例踝关节软组织撞击综合征,对其病因、关节镜下表现及病理特点进行分析,通过随访评价手术效果。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组21例,男16例,女5例。年龄13~47(24.7±6.5)岁。运动员7例(足球3例,篮球、棒球、游泳、体育舞蹈各1例),非运动员14例。左踝9例,右踝12例。发病至手术时间1~48(13.6±9.9)个月。20例有踝关节扭伤史,其中内翻伤16例(76.2%,16/21),1例为外翻伤,3例创伤机制不明;1例继发于骨性关节炎。临床表现均有踝关节肿胀、疼痛,运动后加重,10例存在深蹲痛。查体关节肿胀9例;局限关节隙(撞击部位)压痛均为阳性;均存在背伸挤压痛,6例存在踝关节背伸受限,4例背伸和跖屈均受限,其余11例活动度正常。术前均行X线检查,1例外踝撕脱骨折,5例踝关节骨关节病(其中1例合并内侧跟距骨桥,1例合并关节内游离体),其余15例无明显异常。14例术前MRI检查提示6例(43%)软组织嵌入踝关节内,1例距骨内侧软骨面不平整,1例距骨内侧骨软骨剥脱,2例跟腓韧带松弛,1例外踝撕脱骨折,1例关节积液,2例无明显异常。本研究排除严重踝关节骨关节病、类风湿关节炎、急性韧带损伤及陈旧踝关节严重不稳等病例。1.2 手术方法均行踝关节镜探查并切除嵌入踝关节的软组织,腰麻联合硬膜外麻醉,仰卧位,用绷带自制牵引带。应用直径2.7 mm的30关节镜,先于第三腓骨肌腱或伸趾肌腱外侧做前外切口,注入生理盐水充盈关节腔,皮下用蚊式钳小心分离至关节,入镜,行关节探查,关节镜照射下于胫前肌腱内侧缘行前内切口,以避免损伤大隐静脉,蚊式钳分离进入关节,此入路入操作器械。关节镜下观察软组织嵌入踝关节和软骨损伤情况,髓核钳夹取部分嵌入软组织(撞击组织)送病理学检查,用篮钳或刨刀切除撞击组织。1例术中于腓骨尖前方1 cm处附加前外入路行距腓关节清理。14例软骨损伤用刨刀进行刨削,去除翘起软骨,边缘欠整齐者用髓核钳或软骨刮勺修整至齐整。2例面积小于2 cm2的IV层软骨损伤采用微骨折处理,即清理骨面至软骨下骨完全暴露,3mm直径锥形微骨折器每隔3mm进行打孔,深3mm,布满软骨缺损区。2例合并距腓前韧带断裂术中切开,1例韧带断裂位于体部近腓骨侧,予以端端重叠缝合,1例为腓骨止点处断裂,行止点重建,即腓骨上钻孔,编织韧带断端后,缝线分别穿过骨孔,拉紧打结固定。术中止血带时间40~100(67.25±14.75)min,所有患者均未发生手术并发症。1.3 研究方法手术前后采用AOFAS(美国足踝外科协会)评分并做配对t检验和满意率调查[2]。2 结果2.1 镜下所见及撞击组织病理踝关节镜探查显示前内撞击2例,前外撞击9例,前内和前外撞击同时存在9例,前外和外侧撞击同时存在1例(图1~4)。滑膜组织撞击20例(其中单纯滑膜组织撞击6例);瘢痕组织撞击4例(单纯瘢痕撞击1例,合并滑膜撞击3例);5例下胫腓韧带远侧束撞击、3例距腓前韧带纤维撞击及3例半月板样组织撞击均合并滑膜撞击。滑膜组织撞击均存在不同程度的炎性反应,病理表现为滑膜组织慢性炎伴小血管增生。瘢痕组织撞击的病理结果为肉芽组织增生或致密结缔组织。下胫腓韧带远侧束与距腓前韧带纤维撞击病理均表现为韧带组织。半月板样组织撞击的病理表现为慢性滑膜炎或变性致密结缔组织伴局灶软骨化生,或慢性滑膜炎伴肉芽组织形成。2.2 软骨损伤情况16例(76.2%,16/21)距胫关节存在不同程度的软骨损伤,其中距骨软骨损伤11例,胫骨软骨损伤3例,距胫关节相对面均存在软骨损伤2例。软组织撞击与软骨损伤发生部位相符10例(47.6%),二者间相符性代表二者相关性,х2检验结果无明显相关性(х2=2.524,P=0.112)。2.4 随访术后随访7~60(34.3±9.4)个月, AOFAS总体评分术前67±9.7分,术后94±6.4分,二者有显著性差异(t=-7.205,P<0.0001)。AOFAS主观评分术前20.7±6.6分,术后35.7±4.9分,术后较术前明显提高(t=-5.003,P<0.001)。术后仅1例AOFAS评分小于85分(77分),主观评分均不低于30分,患者对手术效果的满意率为90%(19/21),除2例不满意外,其余19例均接近或达到伤前运动水平。3 讨论 踝关节扭伤是最常见的运动创伤,一般人群中发生率为30%,运动员中发生率为40%【3,4】。创伤是踝关节软组织撞击形成的一个重要原因。本组踝关节软组织撞击综合征95%(20/21)发生于创伤后,特别是内翻伤之后。少数病例也可以继发于非创伤性疾患,如关节感染、骨性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎及关节内肿瘤等。本组有1例继发于踝关节骨关节病。 踝关节软组织撞击综合征的症状并不特异,最终诊断依赖临床物理检查和核磁共振检查。踝关节撞击试验的敏感性为94.8%,特异性88%,对于本病具有一定的诊断价值【5】。常规核磁共振检查准确性不高,本组14例常规核磁共振诊断率仅42.86%。核磁共振造影检查准确性达97%,敏感性96%,特异性100%,是诊断本病的重要依据【1】。因此,本病的诊断应依据病史、症状、查体和核磁共振(造影)综合判断。 有关踝关节软组织撞击综合征发生部位的报道不一,主要分为外侧撞击、前外侧撞击、内侧撞击和后侧撞击,部分文献将内侧撞击又分为前内侧撞击和后内侧撞击【1,6】。Henderson等【7】报道62例中软组织撞击25处部位,前外侧占60%,比例与本组中前外撞击共19处(61%,19/31处)接近。可见前外侧撞击较其它部位更常见,这与踝关节内翻伤致前外侧组织损伤的发生率高有关,下胫腓前韧带远侧束异常增厚也是原因之一【8,9】。文献报道撞击组织大概分为滑膜组织、韧带纤维、瘢痕、下胫腓韧带远侧束和半月板样组织五类【5】。本组中撞击软组织病理检查亦证实以上组织分类,其中以滑膜撞击最多见。创伤所致局部组织增生,内容物增加,嵌入关节,是造成撞击的主要原因。下胫腓前韧带远侧束增厚引起的撞击则既有先天因素,又有创伤因素作用。特别指出的是,3例为半月板样组织撞击,镜下有典型半月板样表现,病理伴有局灶软骨化生,为撞击组织经反复摩擦形成,并诱发软骨化生,也可能为先天形成组织【6】。 本组16例合并软骨损伤,撞击部位与软骨损伤部位间无明显的相关性(P=0.112)。受病例数量限制,二者间的关系有待进一步研究后才能确定。踝关节软组织撞击综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括理疗、制动休息、口服非甾体类消炎药、康复锻炼和局部封闭治疗等,而最终治疗则是关节镜下切除撞击组织【10】。Gulish等[11]关节镜治疗青少年前外侧软组织撞击综合征25例,随访12例,11例AOFAS评分超过85分,满意率100%,除3例因再伤未恢复外,其余患者均恢复术前运动水平。Kim等[2]关节镜治疗前外侧软组织撞击综合征52例,分为关节稳定和关节不稳两组,平均随访30个月,总体治疗优良率为94%,两组之间治疗效果无明显差异,也就是说,关节是否稳定对本病的治疗效果没有影响。王立德等[12]对30例前内和前外软组织撞击综合征进行了关节镜治疗,随访平均28个月,优良率87%,满意率100%。从文献报道看,关节镜治疗效果比较理想。刘洪涛等【13】治疗36例踝关节软组织撞击综合征,优良率77.8%,但该组病例中有14例为切开手术,优良率可能因而受到影响。本组亦采用关节镜下切除撞击组织来治疗本病,并应用AOFAS评价系统进行手术前后评估,总体评分术后较术前有明显提高,除1例外均高于85分。主观评分(疼痛)术后均高于30分,较术前显著改善,患者满意率为90%。2例患者疼痛及活动程度有改善,术后AOFAS评分较术前亦提高,但因未达到伤前活动程度而认为效果不理想,但愿意接受相同手术或推荐给他人。其余患者均接近或达到伤前运动水平。由此可见,关节镜治疗本病的总体效果良好。对于合并关节不稳患者,虽然有文献认为关节不稳并不影响效果,但单纯关节镜治疗本病合并关节不稳的效果尚无明确定论,但如果在治疗撞击同时恢复关节的稳定性,效果更理想,这也有助于减少或避免因关节不稳所致的继发损伤。手术操作上难度并不大,对于熟练使用膝关节镜的医师来讲,最重要的是入路选择。前外入路应位于第三腓骨肌腱或伸趾肌腱外侧缘,小心分离皮下,以免损伤腓浅神经。关节镜从关节内照射前内侧间隙可以清晰显示皮下血管神经,在做前内入路时便可以避免损伤这些组织。镜下探查时除观察踝关节前、内、外间隙外,特别要检查距腓和距胫关节间隙,两处均易有软组织嵌入和游离体隐藏,必要时于腓骨尖或内踝尖前方1 cm附加入路进行操作。关节镜采用1.9 mm、2.5 mm或2.7 mm小关节镜最佳,对于间隙相对狭小的关节操作尤其方便,甚至可以由前入路将小关节镜伸入后关节腔进行探查和操作,我们采用的是302.7 mm 关节镜。70关节镜有利于探查距骨颈和由前入路探查后踝,术中可以灵活换用。手术器械采用是小髓核钳、小刨刀和探钩,利于操作。还可以采用弧形刨刀清理关节深方部位。射频汽化仪、镜下电刀或激光等仪器也可以在必要时使用,但不是必备。总体而言,踝关节软组织撞击综合征多由创伤引起,病理表现多样,主要临床症状为关节疼痛和活动受限,撞击试验和核磁共振(造影)是诊断本病的主要依据。关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征是目前较理想的治疗措施,在保守治疗效果不佳时应当选择使用。参考文献1. Cerezal L, Abascal F, Canga A, et al. MR imaging of ankle impingement syndromes. AJR, 2003,181:551-559.2. Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment for impingement of the anterolateral soft tissues of the ankle. J Bone Joint Surg, 2000, 82(7):1019-1021.3. Clanton TO, Schon LC. Athletic injuries to the soft tissues of the foot and ankle. In: Mann RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the foot and ankle. 6th ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1993. 1095-1224.4. Colville M. Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg,1998,6:368-377.5. Molloy S, Solan MC, Bendall SP. Synovial impingement in the ankle. A new physical sign. J Bone Joint Surg,2003,85(3):330-333.6. Akseki D. Soft tissue impingement lesions of the ankle. Instructional Course 3: The athlete’s ankle. ISAKOS, Athens, Greece, 2004.7. Henderson I, Valette DL. Ankle impingement: Combined anterior and posterior impingement syndrome of the ankle. Foot Ankle Int, 2004, 25(9):632-638.8. Akseki D, Pinar H, Bozkurt M, et al. The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament. Acta Orthop Scand, 1999,70:478-482.9. Akseki D, Pinar H, Yaldiz K, et al. The anterior inferior tibiofibular ligament and talar impingement: a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002,10:321–326.10. 石华刚,胡跃林,敖英芳. 踝关节前外侧软组织撞击综合征研究现状. 中国运动医学杂志, 2004, 23(1):70-72.11. Gulish HA, Sullivan RJ, Aronow M. Arthroscopic treatment of soft-tissue impingement lesions of the ankle in adolescents. Foot Ankle Int, 2005,26(3):204-207.12. 王立德, 张羽飞, 王福生,等. 关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征. 中华骨科杂志,2000, 20(4):230-233.13. 刘洪涛, 徐强, 于 丽, 等. 踝关节软组织撞击综合征的诊断和治疗. 中国微创外科杂志, 2003, 3(5):425-426.
(一)概述关节镜技术应用于踝关节的历史可以追溯到1939年,Takagi曾描述过应用关节镜检查踝关节。第一篇有关踝关节镜应用的文章发表于1981年。目前关节镜技术已经不仅仅用于踝关节,包括一些距下关节和趾间关节疾患都可以应用关节镜检查和治疗,但技术和器械仍有待改进。由于足踝关节较狭小,使用的关节镜较膝髋等大关节要细,直径1.9、2.5或2.7mm,有利于观察更全面和细致。足踝关节镜技术同样具有切口小、创伤小、显示清晰、并发症发生率低和康复快等优势,对于关节软骨的完整性、韧带形态和张力以及关节内滑膜结构等可以作出较以往切开手术更准确的判断,并进行处理。(二)适应症软骨或骨软骨损伤;骨性关节炎;关节内游离体;经关节面的骨折;关节滑膜炎;踝关节骨性撞击和软组织撞击综合征;早中期距骨坏死;踝关节内外侧副韧带损伤或关节不稳;关节感染;关节镜辅助下关节融合;关节内肿瘤;不明原因肿痛、交锁(三)禁忌症1、绝对禁忌症:皮肤条件不佳,局部有感染或可以感染病灶;全身有感染病灶;全身状况不允许接受手术者2、相对禁忌症:关节粘连或强直;关节间隙严重狭窄;侧副韧带和关节囊破裂:冲洗液易灌入皮下,造成软组织严重肿胀(四)手术操作过程1、踝关节镜一般采用椎管内麻醉(腰部打麻醉),仰卧位,大腿上止血带,充气,踝关节前方内侧和外侧各一个切口,先用注射器向关节内注射生理盐水至关节充盈,再由两切口分别伸入关节镜和器械进行操作。有时手术需要附加切口,如前内切口内下和前外切口外下均可附加切口,处理后方关节腔则需俯卧位,做后内和后外切口。手术先探查关节腔,有整体判断,确定病变部位,然后用器械进行治疗性操作。软组织疾病,可以使用刨削器将其切除。软骨损伤轻者可以修整,直至表面齐整,边缘光滑。软骨损伤重者(软骨剥脱,软骨下骨面暴露)则需修复,修复手术中有时需切开。骨性关节炎在关节镜下修整退变的软骨,切除部分炎性滑膜,充分冲洗关节腔,如果有游离体一并取出。踝关节软组织撞击综合征在关节镜下将引起撞击的软组织、骨赘或副骨用刨刀或夹钳切除或取出。对于早期或中期的距骨坏死可采用在关节镜下钻孔达病变部位,有一定效果。关节镜在经关节面骨折的治疗中主要起监视关节面复位后的整齐程度,达到骨折缝消失和关节面平整后再做内固定,可以减少关节炎的发生。关节感染可以采用关节镜清理和冲洗治疗。一些良性关节内肿瘤,可以用关节镜切除并取肿瘤组织送病理检查。关节镜在韧带断裂和断裂后晚期造成的关节不稳中主要用于观察韧带的形态和张力,处理关节内合并损伤。关节晚期破坏严重者需行关节融合术,关节镜则用于切除软骨和修整骨面。2、距下关节镜距下关节是指踝关节下方,跟骨上方的关节。它和踝关节一样可以发生上述病变。由于距下关节比较狭窄,因此,多数情况下为观察清晰和全面,需要应用牵引装置将关节牵开,以利于操作。麻醉同上,采用侧卧位,在外侧腓骨尖(踝关节外侧最突出的骨性隆起)下方前后做2~3个小切口,伸入关节镜和器械进行操作。软骨损伤可以刨削或用刮勺修整或微骨折处理,病变滑膜刨削切除,关节内韧带损伤用刨刀清理损伤部位,断裂者可以在关节镜下进行重建(取自体肌腱,需在其它部位做切口)。3、趾间关节镜趾间关节是指足趾的趾骨之间形成的关节。因趾间关节非常狭窄,必须用直径1.9mm的关节镜才能操作。在趾背的内外侧做2~3个小切口,伸入关节镜和器械进行观察和治疗。治疗内容同上。由于关节狭小关节镜可以进行的手术有限,经常需同时切开手术。随着关节镜技术的发展,将来有可能发明更加细小的关节镜,使关节镜的使用更广泛。(五)并发症 足踝关节镜的并发症相对较少,如神经血管损伤、感染、关节粘连等,即使发生通常不会造成严重后果。因此,足踝关节镜相对安全有效。(六)关节镜术后康复由于关节镜创伤小,康复较切开手术明显加快。常规关节镜探查和清理术后用棉花夹板固定2~3天,术后第2天即可下地扶拐部分负重行走,3天换药,更换为弹力绷带包扎,开始足踝关节屈伸练习,术后1~2周可以恢复正常负重行走,继续屈伸练习,开始肌肉力量训练,术后1~1.5个月活动度练至正常,恢复运动。如果进行了微骨折、韧带重建、关节融合、滑膜全切等则康复时间延长,康复练习须在医生的制定和指导下进行。
(一)概述关节镜最初仅应用于膝关节,主要作为一种辅助性检查手段。随着关节镜相关器械的发展,医生逐渐开始进行一些简单的膝关节镜下手术,例如半月板切除、滑膜切除、游离体取出等。在过去的20年里,膝关节镜技术有了巨大进步,通过关节镜能够诊治的膝关节疾患种类明显增加。目前仅半月板损伤的治疗就有半月板部分切除、完全切除、缝合以及移植等多种手术方法。软骨损伤的治疗也由最初的修整不平的软骨面发展到钻孔术、微骨折术、自体软骨细胞移植术等。交叉韧带损伤由传统的切开手术改为关节镜下手术后明显减小了手术创伤,手术更加简单易行,术中定位更加准确,术后患者恢复快,疗效好。就目前而言,膝关节镜技术在我国尚不够普及,需进一步推广。(二)适应症关节镜可用于诊断、治疗多种膝关节疾患;例如半月板损伤,前后交叉韧带断裂,关节软骨损伤,关节内游离体(又叫关节鼠),骨性关节炎,各种慢性滑膜炎等。患者由于运动损伤引起膝关节出现肿胀、疼痛、不稳或绞索等症状时,都应及时到医院就诊。通过医生的检查和X线、核磁共振等辅助检查明确损伤的类型。如果是半月板损伤、交叉韧带损伤或关节内游离体,应尽早进行关节镜手术治疗。慢性滑膜炎、早期的骨性关节炎等疾病经保守治疗无效,也可通过关节镜来进一步诊治。(三)禁忌症全身或局部的感染性疾病,例如感染引起的发热,膝关节附近皮肤长疖肿。有严重的高血压、心脏病、糖尿病,或者其他严重疾病,患者不能耐受麻醉和手术的情况。(四)手术过程实施麻醉后,病人仰卧在手术台上,经过严格的消毒,就可以开始手术了。手术时要用止血带在大腿根部阻断下肢的血流,减少手术中的出血。通常在膝关节的前部做3个1厘米长的小切口,其中一个插入入水管,将无菌的生理盐水持续的注入膝关节,使关节腔膨胀,便于手术操作;同时能够减少出血。另外两个切口一个插入关节镜的摄像头,摄像头将实时拍摄的画面通过显示器显示出来,医生就可以通过观看显示器画面了解关节内的情况。另外一个切口可以插入各种关节镜手术的专用器械,进行各种手术操作。例如用探钩探查关节内的结构有无损伤,用电动刨刀切除病变的滑膜,用篮钳切除损伤的半月板,用抓持钳取出游离体,用特殊的定位器辅助重建交叉韧带等。手术通常在1个半小时内完成。手术完成后缝合3个小切口,用棉花垫加压包扎下肢,减少关节和肢体的肿胀。手术后1周拆除缝线,仅遗留3个1厘米的小疤痕。(五)并发症和任何手术一样,膝关节镜手术也存在一些并发症。例如术后感染,膝关节后方的神经血管损伤,关节粘连,下肢深静脉血栓等。但总体发生率很低。(六)康复术后当天患肢略微抬高,患者应该主动活动脚踝,以促进血液回流。术后第二天可以进行下肢肌肉力量的练习,可以下地行走。根据病情的不同,行走时患肢可完全负重、部分负重或不负重。半月板切除手术、游离体取出手术大约3-4天就可出院;交叉韧带重建手术、滑膜切除手术由于术后康复训练较复杂,通常需要住院7-10天。(七)效果和传统的膝关节切开手术相比,关节镜手术精确度高,手术创伤小,术后痛苦小,恢复快,效果优良。(八)其他注意事项术前要注意避免膝关节附近的皮肤被蚊虫叮咬,避免皮肤出现疖肿。术后要注意休息,遵从医生的医嘱,按时按计划进行康复锻炼。
关节镜是应用内窥镜对各关节进行检查和治疗,由于创伤小,逐渐代替一些以往需切开的手术方式。关节镜的起源来自内窥镜技术的发明。1918年日本Takagi 教授和1919年德国Bircher博士使用内窥镜对膝关节进行了镜下检查。1958年日本Watanabe博士与公司合作,制作了第一台真正成功使用的关节镜(Watanabe 21),并进行了第一例有记载的关节镜下外科手术。同期,欧洲也有一些学者做了关节镜下手术。80年代后关节镜技术飞速发展,并在骨科领域占据了重要的地位。我国在70年代引进关节镜,80年代逐渐发展起来,90年代中后期进入了一个推广和快速发展期。目前,关节镜技术已在我国逐渐普及。关节镜技术属于微创外科范畴,顾名思义,具有创伤小的优点,如采用手术切口平均6~8mm数个,每个切口仅需缝合一针,术后一周即可拆线,手术时不暴露关节腔,关节内灌注液体,手术在液体环境中进行,对关节软骨的干扰很小,因而手术后康复的时间大大缩短,患者恢复快。关节镜技术另一项优势是影像放大作用,进行关节镜检查时,检查部位被成像系统放大15~20倍,病变显示清晰。另外,关节镜细长,可以深入一些较隐匿的部位,将一般切开手术不易观察到部位,清楚地显示出来。因此,关节镜诊断疾患的准确率远高于临床检查和其它诊断方法。随着关节镜的使用范围的不断扩展,从开始的膝关节扩展到肩、踝、肘、腕、指间等关节,甚至一些关节外疾患也可应用该技术,为运动创伤诊断和治疗创造了更有利的条件。关节镜系统包括纤维光源、电视摄像系统和辅助设备三部分。纤维光源提供关节镜的光线来源。电视摄像系统将摄取图像并通过光缆传导,显示在电视荧光屏上。辅助设备包括刨削装置、探钩、篮钳、抓钳、钩刀和推刀等,用于关节镜下手术操作。手术需在大腿上部绑止血带,充气压力300~600mmHg,阻断血液流通,减少出血。手术切口一般3个,每个约6~8mm长。先由一个切口置入入水管,用生理盐水充盈关节腔,在液体环境下关节镜才能显示清晰,另一切口置入关节镜,进行观察,用第三个切口置入上述镜下器械进行手术操作。有时为观察和操作方便会附加数个小切口,如需取自体材料做移植重建则另做切口取材。手术一般采用椎管内麻醉(腰部麻醉),手术结束后需用棉花夹板或弹力绷带加压包扎手术部位,并制动6~8小时。近年来,伴随我国的体育运动水平的迅速提高和群众体育运动的蓬勃开展,运动创伤性疾患明显增多,其中关节疾患最为多见,发生部位按发生率由高到低依次是膝、足踝、肩、肘、髋、腕、指间关节。关节外疾患也较多见。以下分别介绍各部位的关节镜治疗。
患者:医生你好。我是一名军校学生,5个月前曾经在其它医院做过半月板的部分切除, 此后一直感觉膝痛,但是活动开就没事。返校后参加军事训练,深蹲和爬山较多,结果半个月下来,爬楼髌骨后方后就痛,骑自行车髌骨后方也痛,蹲后站起来疼痛。北京大学第三医院运动医学焦晨:你的问题来自于过度爬山、蹲起等活动,停止一切此类活动。可以服用非甾体类消炎药如扶他林等使用外用药治疗如关节洗药、扶他林乳胶剂等。定期服用氨基葡萄糖(葡立、维固力),帮助软骨修复。理疗:超短波、离子导入等。最重要的是,等症状缓解后进行静蹲练习(即蹲马步),2次/日,15~20分钟/次,注意是静态半蹲,不是蹲起。